医药卫生

名中医梁君昭主任医师治疗不稳定心绞痛经验

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摘要:目的:总结西安市名中医梁君昭治疗不稳定心绞痛病的临床经验。方法:通过跟师临证,分析医案,查阅文献,总结其学术特色和治疗经验。结果:不稳定心绞痛正气亏虚、痰瘀郁结为其病机本质,致病因素多为气滞、痰浊、血瘀互结,治疗应注重脏腑与经络同治,补正祛邪兼施。

【关键词】不稳定心绞痛;胸痹;@梁君昭;名医经验

    Liang junzhao, chief physician of traditional Chinese medicine, has experience in the treatment of unstable angina pectoris

Zhao Zhongqiu1,   Liang Junzhao2

(1 Shaanxi university of traditional Chinese medicine, shaanxi, xianyang 712046;

2 Xi 'an TCM hospital 710021)

AbstractObjective: To summarize professor Liang Junzhao disease's clinical experience in the treatment of unstable angina, methods: through with clinical, literature, summarizes the treatment characteristics, results: unstable angina, deficiency of vital qi as the essence of pathogenesis, pathogenic factors and qi stagnation, phlegm turbidity and blood stasis mutual knot, treatment should focus on viscera and meridian stagnation.

[key words]   UnstableAngina; @Liang Junzhao; Doctors experience

(项目来源:西安市中医药管理局西安市名中医工作室建设项目)


 不稳定心绞痛(UA)是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,是冠心病最常见的一种临床类型[1]。其典型临床表现为胸骨上段或中段之后及心前区疼痛,可放射至左肩、臂,常可由劳累、情绪激动、等所诱发,且无明显规律可循。目前现代医学对本病并无特效治疗方法,而中医在改善UA患者的症状、稳定病情方面存在较大的优势。导师梁君昭为陕西省名中医、西安市中医医院主任医师、陕西中医药大学教授、硕士研究生导师,从事医教研工作30余年,在中医治疗心血管疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将其治疗不稳定心绞痛第一作者:赵中秋(1993.08),男,汉族,陕西咸阳,硕士,主要从事的研究方向:

中医心病的临床研究与基础。

(胸痹)的临床经验总结如下。

1.正气亏虚为基础

梁老师认为根据其临床表现,不稳定心绞痛可归属于中医学“胸痹”、“心痛病”范畴。“胸痹”一词始见于《金匮要略》:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”由此可看出胸痹首要机制即为阳(正)气亏虚,然亦有实邪致病。如《正治准绳》中说:“血因邪泣在络而不行者痛,血因邪胜而虚者痛。”又言“夫心统性情,始由怵惕思虑则伤神,神伤,脏乃而应心虚矣。心虚则邪干,固手心主包络受其邪而痛也。”当代中医大家吴以岭院士通过研究络病学说,提出“久病入络”、“久瘀入络”、“久虚入络”[2]。患者病程日久,病变“由经入络”,络脉易滞易瘀,日久便化浊变毒,成脏络并病之势,导致瘀、浊、毒互结。所以,不稳定心绞痛的基本病理为正气虚而邪气乘。对于本病病因,梁老师认为本病病属于心,但病位在心之脉络,其发病原因是多方面的,与整个机体变化有密切的关系。主要是由于患者年老体弱,正气亏虚,脏腑功能失调,加之情志内伤、饮食偏嗜、寒热失护等因素的影响,导致痰浊内生,气滞血瘀,胸阳不振,使心脉痹阻而发病,故临床可见胸痛,胸闷气短等表现。其中,脏腑经络气血功能失调,人体阴平阳秘的平衡被打破,是发病的内因,且为发病基础。外因则是气候、情绪、饮食等诱发因素[3]

临床观察发现,不稳定心绞痛患者的中医致病因素尤以气滞、痰浊、血瘀为主。梁老师认为现代生活方式的改变促使疾病致病因素的变化。随着“双心医学”的提出,心血管疾病与精神心理疾患的关系备受关注。曾有研究表明,抑郁焦虑病史可明显增加急性冠脉综合征的发病率[4]。当今社会生活节奏快,人们心理压力大,长此以往导致肝气郁结,肝失疏泄,严重者可导致郁病(抑郁焦虑),郁则气滞,不通则痛;“痰浊”为人体变化之产物,由于脏腑功能失调,水液停聚所致。随着现代生活水平提高,人们恣食膏梁厚味,变生痰浊脂液,阻碍脾之运化,日久痹阻心窍;而气滞、痰浊导致气血运行不畅,或离经之血阻碍气机。

2.把握病变机制,病证合参

中医学中的“证”指的是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理高度概括。而随着时间推移,疾病的变化,“证”也随之改变。因此,准确的辨证则成为诊断疾病的重点。在临床诊疗中,梁老师强调审证求因,即准确获取患者的既往史、过敏史及职业、生活习惯等细节。并且熟练掌握现代医学的诊疗模式,做到双重诊断。对于胸痹的诊治需重视以下方面:一是注意发病诱因;心系疾病常因外因诱发,如青少年常因外感风寒而诱发心肌疾病,天气骤变时胸痹发病率明显升高。因此在治疗时必须因人、因时、因地制宜[5],根据禀赋或诱因分别兼以解毒、扶正、祛痰化瘀等;二是重视舌脉;不稳定心绞痛发病常见于老年人群,“两虚相得,乃克其形”,老年患者免疫功能低下,疾病发生率高,往往为多系统疾病,不单单为循环系统。此时,症状复杂斑驳,对于诊断疾病干扰较大。而从中医诊治角度来说,舌脉最能反映脏腑疾病本质。寻找最突出矛盾,做到有的放矢。三是注重兼证;心主血脉,主神明,“心者,君主之官也。”君主失司,天下大乱矣。若君主失司,上不能濡养脑窍,则清窍失养,故头痛、头晕,健忘或痴呆;下不能水火相济,故眠浅易醒,夜梦纷纭,心悸不安,腰膝酸困等。中医讲究整体观念,一损俱损,一荣俱荣,胸痹患者因其特殊的发病人群,年老体虚脏腑功能失调的特点,发病时往往有多系统病理表现。从现代医学来看,循环系统往往与其他各系统关系甚密。因此,治疗心系疾病时,患者兼证也需重视。 3.脏腑经络同治

梁老师临床治疗不稳定心绞痛(胸痹)主张脏腑经络同治,祛瘀解毒并举,即扶正通络、祛瘀化浊。扶正其意有二:一是顾护正气,补益脾肾;胸痹患者正气亏虚为其病理基础,因此祛邪不忘补虚。补虚重在调护脾肾,脾为后天之本,肾为先天之本,脾肾功能正常,则气血生化无穷,运行畅通。二是养心安神;在病理环境影响下,患者心主神志功能失调,临床可见失眠多梦,急躁易怒等症状,因此治疗须重视养心安神。梁老师认为胸痹患者常多以病久者居多,而久病入络化浊变毒,因此祛瘀解毒同步。“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,乃后治其痼疾也。” 故当先治其标,后固其本。用药方面,梁老师不拘泥经方、验方之别,以临床疗效,减轻病人症状为首要目的,且不喜用大热大寒之品。

梁老师在临证时,因痰、瘀、虚侧重不同,组方亦不同。痰有又分寒热,一者痰湿,临证可见胸闷痛,气短乏力,舌淡红苔白或腻,脉沉滑或濡。常用方以枳实薤白桂枝汤合六君子汤化裁。方中枳实、薤、桂枝白宽胸散结,化痰通阳;六君子健脾化痰,二方相合,共奏化痰祛湿,开痹通阳之功,有合小方治杂症之妙。若兼表情淡漠,沉默不语,此痰浊蒙蔽心神,佐菖蒲、远志化痰开窍、凝神益智;若苔微黄,此痰湿郁而欲热,加佩兰、荷叶等芳香辛凉之品以防化热;若兼大便秘结,此湿浊黏滞,腑气不通,则重用白术45g加郁李仁,使湿邪从大便而出。二者为痰热,临证可见胸闷痛,气短乏力,舌红苔黄腻或燥,甚者焦黑,脉滑数。常用方以瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤加减。方中瓜蒌、薤白通阳散结,半夏、竹茹、黄连清热燥湿化痰,陈皮、茯苓健脾利湿。总起清热化痰、温阳通痹之效。若兼心中烦闷、小便黄赤等心火之象,则以竹叶易竹茹,加黄芩、栀子清心泻火;若四肢不温,此胸中阳气郁闭,不达四末,仍以化痰通阳为主,佐以辛温之品。如鸡血藤、葛根。然寒热之辨重在舌苔,二者虽有寒热之分,但“病痰饮者,当以温药和之。”且胸为阳,故组方宜温不宜凉。若见大热之象,少佐一二味辛凉之品以散之,如连翘、银花。若用大寒之品,必冰伏湿邪,加重痹痛。若患者血瘀为重,临床表现可见胸前区刺痛可放射至肩背部,夜间尤甚,常欲蹈其胸上,舌暗或可见瘀斑、或有舍下络脉瘀阻,脉沉或涩。方用血府逐瘀汤合柴胡疏肝散加减,以活血化瘀,行气止痛为基础。若见失眠,噩梦纷纭,此瘀血化热,扰乱心神,加连翘心,黄连,莲子心等清心安神;若瘀血征象明显,则可少用破血之品,如莪术、水蛭。若患者虚象明显,则需辨证用药,如阳虚用菟丝子、杜仲、肉苁蓉;若阴虚则可合用二至丸等;若血虚可加用四物汤。至于气滞者,则是由于气机不畅,不通则痛,祛除痰瘀等病理因素,则气机自通。而临床中致病因素往往为两者相兼,或三者合而为病,因此临证时必须去粗取精,去伪存真,抓住证侯本质,有的放矢。

4总结

   近年来,冠心病的发病率越来越高,成为危害人类健康的头号大敌。目前现代医学治疗方法大概是抗心肌缺血、抗凝、抗血小板、调脂等药物治疗,或是介入治疗。药物治疗副作用大且有些药物需终身服用,介入治疗费用昂贵。中医药以其全方位、副作用小、价廉效高的优势瞬间凸显出来。梁老师凭借其丰富的临床经验,及对胸痹心痛病的准确认识,把握病变机制,病证合参,脏腑与经络同治,结合现代人群的心理、生理学特点,训古而不泥古,获得了良好的临床疗效。

5.病案分析

案例1

患者孙**,女,73岁,3年前无明显诱因出现心前区疼痛不适、胸闷等症状,于当地医院就诊,诊断为“冠心病”,给予对症治疗后好转出院,后口服“单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片”治疗,此后上述症状偶有发作。2天前,无明显诱因疼痛再次加重,伴有心慌、气短、少量汗出,持续时间约2分钟,经舌下含服“速效救心丸”后缓解,为求进一步治疗,遂来求诊。症见:心前区疼痛不适、胸闷,气短,心慌,发作时五汗出,头晕头痛,无恶心呕吐,全身乏力,下肢困重,眠差,大便干结,小便正常。查体:血压:170/100mmHg,双肺听诊呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音及痰鸣音。心率72/分,律齐,心音低钝,各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦涩。心电图示:窦性心律,电轴左偏,ST-T改变。心脏超声:EF58%,左房轻度增大,二尖瓣、主动脉瓣少量返流。诊断为胸痹心痛病,证属痰瘀交阻证,治以化痰祛瘀,活血通络。处方如下:法半夏10g、枳壳12g、厚朴6g、远志12g、炒白术12g、石菖蒲12g、合欢皮15g、茯神15g、醋延胡索12g、川牛膝15g、鸡血藤30g、炒苍术10g、桑寄生15g、郁金10g、肉苁蓉10g10剂,每日1剂,水煎为400ml,分早晚温服。10日后,复诊:患者诉服药后胸痛、胸闷症状明显改善,夜休较前好转,二便调。舌暗红苔黄,脉弦涩。于上方中去厚朴、合欢皮,加土茯苓20g以解毒除湿,继服14剂。三诊:患者未诉特殊不适,纳眠可,二便调。查心电图:窦性心律,电轴左偏,心电图大致正常。心脏超声:EF64%,左房轻度增大,二尖瓣、主动脉瓣微量返流。患者病情趋于平稳,予以口服葛兰心宁软胶囊 1.74g 每日三次 巩固疗效。嘱患者平素须适当运动,清淡饮食,保持心情愉悦,勿劳累受寒。随访半年,病情稳定无复发。按语:患者年事已高,脾胃素虚,加之长期服用非甾体抗炎药,易损伤脾胃,二者相合,脾胃不堪重负,运化不足。一者气血生化乏源,易造成心血不足,心脉失于濡养,不荣则痛;再者脾胃虚弱,水液代谢失调,湿聚成痰,痰湿乃为阴邪,阴邪易袭阳位,痹阻心脉,痰瘀互结,不通则痛,两方面共同作用,发为本病。方以健脾化痰祛瘀,活血通络止痛。白术,苍术,法半夏,石菖蒲健脾化痰,厚朴,枳壳,延胡索,川牛膝,鸡血藤等行气活血通络止痛,加入茯神,远志,合欢皮安神定志,平脉定悸,最后桑寄生补益肝肾,以固其本,诸药合用,共奏化痰祛瘀,活血通络之功。

案例2

患者李某,女,63岁,农民。以“发作性心前区憋闷疼痛3月”为主诉前来就诊。3月前患者因与人争吵后出现心前区憋闷疼痛,伴有心慌、汗出,持续约10分钟后自行缓解。于当地医院就诊,诊断为“冠心病   不稳定性心绞痛”,给予对症治疗后出院。近几天,上述症状发作频繁,患者及家属要求中医治疗,遂来就诊。症见:发作性心前区憋闷疼痛,伴有心慌、汗出,偶有头晕,无明显气短、气喘,纳食可,睡眠一般,二便调。平素喜食寒凉生冷。既往“高血压病”病史5年,口服“厄贝沙坦片”控制血压,血压控制良好。查体:血压:130/85mmHg,神志清,精神一般,双肺听诊(—),心率80/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音,双下肢无水肿。舌淡苔薄白,脉沉弦。辅助检查:心电图:窦性心律,ST-T段异常;心脏超声:EF60%,二尖瓣少量反流,左室舒张功能减低。甲功正常。诊断为胸痹,证属气滞心胸,治以宽胸理气,化痰祛瘀。处方如下:法半夏8g,葛根15g,川牛膝15g,赤芍10g,白芍10g,瓜蒌10g,枳壳10g,厚朴10g,合欢皮15g,丹参15g,元胡10g,牡丹皮10g6剂,每日1剂,水煎服。服药7剂后患者症状未再发,效不更方,继服原方7剂。三诊患者诉未有明显不适,查心电图示:窦性心律,大致正常心电图。给予中成药“心可舒片”口服治疗,嘱患者须怡情易性,清淡饮食,勿劳累受寒。随访半年,患者症状稳定无复发。按语:四诊合参,中医辨病胸痹,辨证为气滞心胸型。患者平素喜食寒凉生冷,加之年事已高,阳气自虚,久则损伤脾胃,脾胃虚弱,运化失司,痰湿内聚,脾肾阳虚,导致心阳不足,痰湿阴寒之邪,乘机上袭阳位,痰湿蕴阻心络,影响心脉气血通和,加之患者与人争吵过后,情志不畅,肝气郁结,进一步加重了心脉气血不畅的情况,气血淤阻,不通则痛,发为本病。处方以法半夏、赤白芍、枳壳、厚朴宽胸理气化痰,牛膝、丹参、元胡活血化瘀,合欢皮以养心安神、定悸,牡丹皮调和阴阳。

本文作者赵中秋为陕西中医药大学2017级中医内科硕士研究生。

通讯作者:梁君昭,西安市中医医院主任医师,硕士研究生导师。

参考文献

[1].葛均波,徐永健,内科学【M】,人民卫生出版社,2015236-242.

[2].吴以岭,王永炎,络病学【M】,北京,中国科学技术出版社,2004322-335.

[3].王昃睿.冠心病不稳定心绞痛的中医药研究进展【C.第九次全国中西医结合血瘀证及活血化瘀研究学术大会论文集,20121124):433-438.

[4]. 李小云,张静平,冠心病患者抑郁状况相关研究进展,中华现代护理杂志,2011177):772-774.

[5].梁君昭,基于中医脏络结合诊治心血管疾病研究,络病学基础与临床研究(6),2014321-323.

(项目来源:西安市中医药管理局西安市名中医工作室建设项目

西安市中医药管理局科研课题西安市名中医梁君昭治疗胸痹(冠心病)的学术经验研究)


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