医药卫生

1例成人成骨不全症并发股骨骨折的护理体会

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摘要:总结 1 例成人成骨不全症并发股骨骨折的护理过程。成骨不全症为罕见遗传性疾病,认为护士通过疾病知识的学习来提高对疾病的认识,为患者提供个性化护理奠定理论基础;护理重点住院期间对患者针对性的心理护理,康复训练指导,加强疼痛管理,VTE的预防,营养护理;出院后提供延续护理1年余;患者无肌肉废用性萎缩及关节僵硬发生,下肢功能恢复良好,无再次骨折发生。

关键词:成骨不全症;股骨骨折;护理

成骨不全OI又称骨质脆弱症杜朗特病洛布斯坦综合征是一种常染色体遗传的先天性疾病系由于多基因异常突变导致中胚层发育异常而使间充质组织发育不全胶原形成障碍而造成的罕见遗传性疾病[1-2]国外文献报道发病率约为125 000110 000[3]   其经典临床表现为骨质脆性增加、蓝色巩膜或浅蓝色巩膜、进行性听力下降,又称为Hoeve 三联征[4] 。我科于2017年8月收治1例成人成骨不全症并发股骨骨折的患者,现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者,男性,47岁,初中文化,因“摔伤致右大腿肿痛,活动受限1” 门诊拟“右股骨骨折, 成骨不全症”于2016年8月22日收住入院。入院查体患者神经清轻度贫血貌智力正常,头颅宽阔(顶骨及枕骨突出),头发稀疏巩膜蓝色牙齿稀疏色灰黄切齿变薄切缘有缺损听力粗测正常。脊柱稍向左侧弯改变,生理曲度存在,身高115 cm,体重43 kg,双肘关节稍内翻改变,皮肤黏膜未见明显异常生命体征正常,双下肢15cm陈旧性手术疤痕,双下肢短缩畸形,右大腿中段压痛,右大腿肿胀明显,活动受限,右足趾活动,右足背动脉搏动良好X线显示:右股骨畸形,右股骨中段骨折。入院后骨密度检查显示全身广泛骨质疏松X线检查显示全身广泛性骨质疏松改变,骨皮质变薄,骨纹理稀疏,多个胸腰椎体呈楔形改变脾未见异常。实验室检查: 血常规:血红蛋白   106g/L尿便常规正常,血生化凝血谱、甲状腺功能甲状旁腺素Beta 胶原特殊序列正常患者有高血压病史10余年,最高血压170/110mmHg,口服替米沙坦片,平时血压控制良好。受寒冷刺激后可诱发荨麻疹,无药物食物过敏史。25年前在浙二医院行双下肢截骨矫形术。已婚,35岁结婚,配偶耳聋,1女健康,父亲患有垂体瘤(3年前发现),母亲3年前因车祸死亡,独子。

完善术前准备后8月25日在全麻下行右股骨切复内固定术,根据患者病情特点做好相应护理。8月30日患者开始解黑便数次,量一般,腹平软,自诉稍感腹胀腹痛,复查血常规、粪常规, 患者血常规(五分类):血红蛋白88g/L,患者粪常规+OB+涂片复查:大便隐血陽性(+++); 9月3日 患者粪常规+OB+涂片复查:大便隐血陽性(+);无腹胀腹痛。术后伤口愈合好,无其他并发症发生,9月8日出院。2018年9月18日再次入院,在全麻下拆除右股骨内固定术,9月19日出院,术后12天拆线,伤口愈合好。

2护理

2.1疾病知识学习 成骨不全为罕见病,我们大部分护士对这一疾病了解少。我们邀请医生对我们护士进行业务讲座;通过疾病查房提倡护士自己查阅资料进行学习、分享,提出困惑护理问题进行讨论。护士通过上述措施对成骨不全症有了一定了解。不会对患者的蓝巩膜、体型矮小畸形感到好奇,也不会误以为患者是侏儒症。对患者特殊性有了一定了解,为在临床工作中为患者提供个性化护理奠定了理论基础。

2.2心理护理 患者因为基础疾病有明显的自卑心理,我们护士每次接触患者,患者都会表示感谢;患者从有记忆开始就反复求医,曾经有一次去大医院求医,医生看后跟患者母亲说:“患儿眼睛是蓝色的,这种小孩养不大”,从此患者对死亡一直有恐惧心理;这次住院患者也担心麻醉手术会不会有意外,又担心手术后恢复问题,女儿还需要培养,父亲年纪已大,患者比较焦虑;针对患者的这种心理状况,我们采取针对性的情感支持和安慰。在护理的过程中护理人员积极主动地和患者进行沟通和交流,介绍麻醉及手术基本过程,用积极热情的工作态度去感染患者,减轻患者的负面情绪,为患者提供治疗信心,使其保持良好的心态接受治疗。通过我们耐心真诚恰当的心理护理,患者自卑、恐惧、焦虑心理明显减轻。住院期间血压控制良好。

2.3康复训练   呼吸功能训练,患者胸廓畸形,我们更加重视呼吸功能训练,术前就开始指导深呼吸及有效咳嗽,缩唇呼吸训练,吹气球,拉住床上手吊环做扩胸练习等,术后继续训练,患者无呼吸道并发症发生;肢体功能训练,手术当天就开始指导患者进行股四头肌及小腿三头肌的静力收缩运动(等长运动训练)、足趾及踝关节的主动背伸活动(等张运动训练),以利于骨折部位的消肿和血液循环的建立。每个动作保10s,重复 20~30 次为 1 组,3 组/d。术后第二天开始进行直腿抬高及足跟滑移锻炼,也是20~30 次为 1 组,3 组/d。我们运用功能锻炼确认表来督促患者功能锻炼的落实情况,患者依从性好。出院前患者伤口愈合好,无肌肉萎缩,关节活动度好, 床上日常生活自理能力恢复好。

2.4疼痛管理 疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5大生命体征,日益受到重视。疼痛也是骨创伤患者最常见、最主要的症状之一,减轻疼痛对患者术后功能锻炼、快速康复起到了重要作用,已成为护理工作重要内容之一。沈以[5]等报道基于疼痛护理质量指标指引下的护理干预可有效缓解骨科术后患者的疼痛程度,改善睡眠质量,减少术后并发症。我科为无痛病房,术前就开始病人的疼痛认知干预,我们采用数字评分法(NRS)对患者疼痛强度进行评估,采取超前镇痛(术前开始塞来昔布胶囊口服),多模式镇痛(术后使用静脉镇痛泵,丁丙诺啡透皮贴剂使用,继续口服塞来昔布胶囊),患者疼痛控制满意,住院期间没有爆发痛发生,数字评分法在3分以下,无疼痛相关并发症发生。

2.5营养护理   患者入院时白蛋白35.6 g/L,血红蛋白106g/L。予营养科会诊;患者有高血压,医嘱低盐饮食,责任护士了解患者的饮食喜好,与食堂订餐人员一起为患者选择高蛋白、高维生素低盐的饮食;患者 2017年8月30日患者腹泻解黑便时,加强腹部体征症状及大便性状的观察,提供温凉富营养易消化的饮食,如豆腐、水花蛋、菜汤等,遵医嘱停塞来昔布胶囊口服西咪替丁针护胃输液治疗,留取血常规、粪常规。第3天患者大便隐血(+++)减少到大便隐血(+),腹痛腹泻消失,出院前白蛋白38.6 g/L,血红蛋白110g/L

2.6 VTE的预防   患者年龄47岁,需要卧床休息,右股骨骨折等因素,我们采用Caprini评医院估表进行评估,患者评分8分,属于极高危等级,护士将评估结果呈报主管医生,医护共同采取有效对策,预防VTE 发生。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防,基本预防包括:告知VTE 发生风险,发放书面告知书进行健康宣教;术后回病房即开始按摩患者下肢腓肠肌,1030 min/次,6 /d;术后清醒后指导做足踝背伸跖屈以及足踝关节内外翻、旋转等,10 s/次,10 /组,6 /d。予充气压力泵进行物理预防,患者因为下肢短小我们没有穿抗血栓弹力袜;药物预防:遵医嘱予依诺肝素钠注射液(克赛)0.2 mL 腹部皮下注射 1 次/d, 直至出院,注射期间无出血等副作用发生,本例患者未发生下肢深静脉栓塞。

2.7延续护理   患者担心骨折愈合,担心对今后生活工作的影响,患者自谋职业,开了一手机、钟表的修理摊来支撑家里的开销。患者对成骨不全症的知识缺乏,对这方面的知识了解迫切,我们提供了书面的有关知识,患者非常感谢;成骨不全症是以低骨量、骨脆性增加、反复骨折、骨骼畸形为主要临床表现的单基因遗传性骨病许多研究显示[6]双膦酸盐类药物能增加儿童及成年0I 患者骨密度,所以我们把这一信息告诉患者,建议患者可以用双膦酸盐类药物治疗,到目前为止患者已在当地医院使用唑来膦酸针5mg静脉输注一次;对骨折后康复知识缺乏,我们让患者扫描我们科室的公众号二维码关注康复知识,发放护患联系卡,方便患者随时联系。我们在术后一周、一月、三月、半年、一年主动电话联系患者,指导患者服药、饮食、康复锻炼等方面的知识。患者术后一月来门诊复查,护士长跟随医生出门诊,再次为患者提供康复知识;患者无肌肉废用性萎缩及关节僵硬发生,患者者出院3月后重新开始工作,一年后拆除股骨内固定。现拆除内固定3月余,下肢功能恢复良好,无再次骨折发生。对治疗护理工作满意。

参考文献

[1]Glorieux FH,Moffatt p.Osteogenesis imperfecta,an ever-expanding conundrum[J]..J Bone Miner Res,2013,28(7):1519-1522.

[2]Forlino A,Cabral WA,Barnes AM,et al.New perspectives on osteo-genesis imperfecta[J].Nat Rev Endocrinol,2011,7(9):540-557.

[3]Starr SR,Roberts TT,Fischer PR..Osteogenesis imperfect:primary care[J].Pedoatr Rev,2010,31(8):e54-64.

[4] 石建伟 王齐超 张永辉,等.21例成骨不全症的诊治体会[J].河南外科学杂志,201622(6)84-85

[5] 沈以,黄丽玉,陈勇,等.基于疼痛护理质量指标指引下的护理干预在骨科术后患者疼痛管理中的应用实践[J]. 中国实用护理杂志,2018346):425-429

[6]吕芳,李梅.成骨不全症治疗新药研究进展[J]. 国际药学研究杂,2017,442):173-177


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