摘要目的:探讨腹腔镜联合胃镜行修补术治疗上消化道穿孔的临床疗效及优点。方法:对38例上消化道穿孔患者先行胃镜检查,并局部取活检快速冰冻病理学检查,然后对良性溃疡穿孔患者全部行腹腔镜手术修补术。记录溃疡穿孔部位及大小、手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及并发症等。结果:38例患者均经胃镜诊断为上消化道穿孔,对其中37例良性溃疡穿孔患者行腹腔镜手术修补术,手术顺利,无副损伤。手术时间33～62分钟,平均39分钟;术中出血6～14ml,平均8ml;术后排气时间28～49小时,平均36小时;住院时间5～10天,平均7�2天。术后无并发症。出院3个月后门诊胃镜复查36例,溃疡痊愈。结论:腹腔镜联合胃镜行修补术治疗上消化道穿孔具有诊断准确率高、定位准确、疗效好、损伤小、出血小、术后恢复快及并发症少等优点。
关键词上消化道穿孔腹腔镜胃镜修补术
随着腔镜技术的发展,腹腔镜下修补术已被广泛应用于上消化道穿孔的治疗。而穿孔急性期作胃镜可以直接观察病灶位置,对治疗起到指导作用[1]。我院2017年1月～2018年3月行腹腔镜胃镜下修补术治疗上消化道穿孔38例,效果满意,现报告如下。
资料与方法
一般资料:38例患者中,男31例,女7例;年龄20～58岁,平均41�5岁。穿孔前有溃疡病史22例,有消化道症状30例,无消化道症状8例;夜间空腹穿孔23例,少量饮食、饮酒后穿孔8例,饱餐后穿孔7例;穿孔时间2～39小时,平均9�6小时;所有病例均有突发的上腹部疼痛及腹膜炎体征;腹部立位片示膈下游离气体30例,达78�9%。术前经检查排除腹腔镜手术禁忌证,积极给予补液及纠正休克、水电解质酸碱平衡混乱后,与胃镜室合作对拟诊为上消化道穿孔病人行胃镜检查和腹腔镜下修补术。
方法:手术在气管插管全麻下进行。先经口腔食管行胃镜检查,确定穿孔部位,局部取活检,立即送冰冻病理学检查。如病例为恶性,对全身情况良好者开腹行胃癌根治术;对全身情况差、腹腔污染严重者,先行修补穿孔,待全身情况改善后,再做胃癌根治术。如病理为良性,则腹腔镜下行上消化道穿孔修补术。脐下穿刺建立气腹作为观察孔,左右锁骨中线肋缘下2cm置操作孔,探查腹腔内情况,找到穿孔处,吸净穿孔周围腹腔积液及食物残渣,同时抽吸胃管,使胃、十二指肠排空,然后全层间断缝合,并加部分大网膜覆盖。对穿孔直径大于5mm或溃疡口周围组织水肿明显者,仅行适度拉拢缝合,不宜过紧,以免撕裂,选取周围适当大小且能够无张力覆盖于溃疡口的大网膜,先用ZT胶水滴于溃疡缝合处,再迅速将选取的大网膜覆盖于修补处,并用原溃疡口缝合线结扎固定。最后用生理盐水冲洗腹腔,直到冲洗液清亮透明为止。在腹腔内放置引流管,引流管于术后1～2天拔除。术后持续胃肠减压、禁食、制酸、抗炎、肠外营养支持等治疗。出院后继续系统治疗消化性溃疡1～3个月,3个月后复查胃镜。
结果
术前胃镜结果:38例患者均经胃镜诊断为上消化道穿孔。本组胃溃疡穿孔5例,其中胃窦小弯侧4例,幽门管穿孔1例,胃镜活检快速病理切片示恶性病变1例;十二指肠穿孔33例,均位于球部前壁。穿孔直径大小0�5～1�6cm。
手术结果:1例恶变患者行开腹胃癌根治术。其他37例患者全部行腹腔镜手术修补术,手术顺利,术后病理示良性溃疡,无副损伤,手术时间33～62分钟,平均39分钟。术中出血6～14ml,平均8ml;术后排气时间28～49小时,平均36小时;住院时间5～10天,平均7�2天。术后无肠瘘、梗阻及腹腔感染等并发症。出院3个月后门诊复查36例,临床症状全部消失,饮食正常,胃镜检查溃疡已愈合。2例失去联系。
讨论
穿孔是上消化道溃疡严重并发症,多数情况发生在活动期,穿孔发生前约70%有症状加重表现,十二指肠穿孔较胃穿孔多,且穿孔部位多发生在十二指肠球部前壁或胃小弯,少数在后壁。十二指肠穿孔较小,胃溃疡穿孔较大[1]。穿孔早期,胃肠液进入腹膜腔引起急性化学性腹膜炎,随后胃液内细菌繁殖激发细菌性腹膜炎。
突发腹痛、腹膜炎体征及膈下游离气体是诊断上消化道穿孔的经典三要素。但有20%～30%的病人X线检查未发现膈下游离气体[2],其诊断和治疗也有一定的难度。对这部分病人,在麻醉后先给予内镜检查,直接观察溃疡病变情况,对溃疡进行定位,在溃疡处直接取材,这样较经腹腔镜从浆膜处取材更科学合理,然后冰冻病理检查,以免遗漏恶性溃疡穿孔,对治疗起到指导作用,为手术方式提供参考意见[3]。穿孔急性期曾被列为胃镜检查的绝对禁忌证[4],主要是考虑做胃镜过程中充气导致胃内压力增加引起穿孔部位损伤加重,使小的穿孔增大,导致胃液大量进入腹腔而而使腹膜炎加重致中毒性休克发生。但研究表明[1,2],只要有经验的内镜医师操作轻柔、充气量比其他病人尽量少以及外科医师做好术前准备,急诊胃镜是可以做的。既可明确诊断又可防止阴性剖腹,还可为选择治疗方案提供依据。对本组38例病人的观察也证明了这一点。胃镜诊断急性上消化道穿孔的标准是:直观的发现溃疡基底有绿染脓苔及穿孔;有急腹症表现;在溃疡基底有气泡生成;在有巨大溃疡基础上胃腔充气不良[5]。
与电子胃镜类似,是一种带有微型摄像头的器械,腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术:使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜头(直径为3～10mm)插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对病人的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2～4孔操作法,其中一个开在人体的肚脐眼上,避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤,恢复后,仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1cm的线状瘢痕,可以说是创面小,痛楚小的手术,因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展,减轻了病人开刀的痛楚,同时使病人的恢复期缩短,是近年来发展迅速的一个手术项目。
国内外研究表明[6~8],腹腔镜诊治上消化道穿孔不仅其手术方法符合经典手术要求,而且具有创伤小、痛苦小、出血少、术后恢复快和并发症发生率低等优点。双镜联合诊断准确率高,定位准确,缩短了手术时间,放宽了腹腔镜手术对患者的年龄限制,增加了手术适应证,特别是X线检查未发现膈下游离气体的患者,本研究结果也充分显示了腹腔镜联合胃镜诊治上消化道穿孔的优势。
参考文献
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2 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等,主编.实用外科学.第1版,北京:人民卫生出版社,1992,586.
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4 李益农,陆新华,主编.消化内镜学,第1版,北京:科学出版社,1995,142.
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